SUMILLA ______________________________________________________________

SEÑOR ____________________________________________________________

__________________________________, con DNI Nro. ______________, con dirección domiciliaria en __________________________________________________; a Ud., respetuosamente, digo:

I. PETITORIO

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

II. FUNDAMENTOS DE LO PEDIDO

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. MEDIOS PROBATORIOS Y ANEXOS

1-A Copia de mi Documento Nacional de Identidad

1-B ________________________________________, con la finalidad de acreditar______________________________________________________________________

1-C ________________________________________, con la finalidad de acreditar______________________________________________________________________

POR LO EXPUESTO

Pido a usted acceder a lo solicitado.

____________, ___ de ___________ del _______

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